ГБУ РД

"Республиканский центр

реабилитации"

           ТАРИФНОЕ СОГЛАШЕНИЕ

НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ

МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ НА ТЕРРИТОРИИ

РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН

на 2019 год

 

г. Махачкала                                                                                  «25» декабря 2018 г.

 

  1. Общие положения

 

1.1.Представители сторон, заключивших Тарифное соглашение,

 

Министерство здравоохранения Республики Дагестан в лице:

Министра здравоохранения Республики Дагестан (председателя Комиссии) Гаджиибрагимова Джамалудина Алиевича;

Статс-секретаря-заместителя министра здравоохранения Республики Дагестан Рамазанова Мазая Базукаевича;

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан в лице:

Первого заместителя директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (заместителя председателя Комиссии) Бутаева Рафика Шахабудиновича;

Заместителя директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан Ахмедова Махмуд-Апанди Гаджимагомедовича;

Председателя Дагестанской республиканской организации профсоюзов работников здравоохранения Российской Федерации Бучаевой Зумруд Камиловны;

Заместителя председателя Дагестанского республиканского союза организаций профсоюзов Билалова Мусы Исаевича;

Директора филиала АО «Макс-М» в г. Махачкале (по согласованию) Рагимова Ашрафа Сиражудиновича;

Директора филиала акционерного общества «ВТБ медицинское страхование»  (по согласованию) Гамзаева  Ахмеда  Магомедкадиевича;

Президента республиканской общественной организации  «Ассоциация врачей Дагестана» (по согласованию) Муртазалиева Магомеда Гитиновича;

Председателя  отделения Первой Общероссийской ассоциации врачей частной практики в Республике Дагестан Аскерханова Гамида Рашидовича,

именуемые в дальнейшем Стороны, в соответствии с частью 2 ст. 30 Федерального  закона  от  29.11.2010 г. № 326-ФЗ  «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» заключили настоящее Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Дагестан (далее – Тарифное соглашение) о нижеследующем.

1.2.  Нормативные правовые акты

Тарифное соглашение разработано в соответствии с:

Федеральными законами:

от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»  (далее Закон № 323-ФЗ);

от 29.11.2010  № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон №326-ФЗ);

постановлениями Правительства Российской Федерации:

от 05.05.2012  № 462 «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования»;

от 10 декабря 2018 № 1506 «О Программе  государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов»;

постановлениями Правительства Республики Дагестан:

от ___ ________.2018 № «Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов»;

приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации:

от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС);

от 17.05.2012 № 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи»;

приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации:

от 06.12.2012 № 1011н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра»;

от 10.08.2017  № 514н «О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних»;

от 13.10.2017 №804н (с изм. от 12.07.2018) "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" (далее - Номенклатура);

от 15.02.2013 № 72н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации»;

от 11.04.2013 № 216н «Об утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью»;

от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе  специализированной, медицинской помощи»;

от 26.10.2017 № 869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения»;

от 22.01.2016 № 36н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи»;

от 29 декабря 2014г. № 930н «Об утверждении порядка организации    оказания высокотехнологической медицинской помощи с применением специализированной  информационной системы»;

приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования:

от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»;

от 18.11.2014 № 200 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения»;

Методическими рекомендациями по способам  оплаты  медицинской  помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленными совместным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21.11.2018 г. № 11-7/10/2-7543 и № 14525/26-1/и (далее - Методические рекомендации); иными нормативными правовыми актами.

 

1.3. Предмет Тарифного соглашения

 

1.3.1. Предметом Тарифного соглашения является тарифное регулирование оплаты  медицинской  помощи,  оказанной  застрахованным  по  обязательному медицинскому  страхованию  лицам  в  рамках   Территориальной  программы государственных  гарантий  бесплатного  оказания  гражданам  медицинской помощи в Республике Дагестан на 2019 год, утвержденной  постановлением Правительства  Республики  Дагестан, в части Территориальной программы обязательного  медицинского  страхования (далее – Программа, Территориальная программа).

1.3.2. Тарифное соглашение устанавливает тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы, способы оплаты медицинской помощи, порядок формирования и применения тарифов на оплату медицинской помощи в сфере обязательного  медицинского  страхования (далее – ОМС), структуру тарифов и состав расходов, включаемых в тарифы на оплату медицинской помощи, размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

1.3.3. Тарифное соглашение и тарифы применяются для расчетов за медицинскую помощь, оказанную в соответствии с Территориальной программой застрахованным лицам на территории Республики Дагестан, а также  застрахованным на территории иных субъектов Российской Федерации по видам и условиям оказания медицинской помощи, установленным базовой программой ОМС.

1.3.4. Тарифное соглашение распространяется на всех участников ОМС при  выполнении Территориальной программы.

1.3.5. Рассмотрение  тарифов  и  формирование  Тарифного  соглашения  в соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации,  осуществляется Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Дагестан, образованной постановлением Правительства Республики Дагестан от 7 июля 2011 г. № 227 ( в ред. от 15.10.2018 г. №148) (далее - Комиссия).

1.3.6. Оплата медицинской помощи, оказанной в рамках Территориальной программы, производится в соответствии с заключенными договорами на  оказание  и  оплату  медицинской  помощи  в сфере ОМС,  Правилами обязательного медицинского страхования, настоящим  Тарифным  соглашением,  а  также  иными  нормативными правовыми  документами  в  сфере  ОМС,  утвержденными  в  установленном порядке.

1.3.7. Реализация Территориальной программы обеспечивается в соответствии с трехуровневой системой организации медицинской помощи.

Уровень оказания медицинской помощи для медицинских организаций устанавливается дифференцировано:

I  уровень  оказания  медицинской  помощи для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организации, оказывающих населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа):

первичную медико-санитарную помощь;

и (или) специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь по 4 профилям, включая терапевтический, хирургический и педиатрический профиль;

и (или) скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь;

II уровень оказания медицинской помощи - для медицинских организаций, имеющих в своей структуре отделения и (или) центры, оказывающие в том числе специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь по 5 и более профилям медицинской помощи и (или) населению нескольких муниципальных образований, а также для специализированных больниц, больниц скорой медицинской помощи, центров, диспансеров;

III  уровень  оказания  медицинской  помощи  (медицинские организации и (или) структурные подразделения медицинских организаций, оказывающие населению высокотехнологичную медицинскую помощь).

 

1.4.  Основные понятия и термины

 

В рамках настоящего Тарифного соглашения используются следующие основные понятия и их определения:

ОМС - обязательное медицинское страхование;

ТФОМС РД - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан;

СМО (страховая медицинская организация) - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности и включенная в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Дагестан;

МО (медицинская организация) - юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, и включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования Республики Дагестан;

тариф на медицинскую услугу – денежная сумма, определяющая уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинской организации, связанных с оказанием медицинской помощи в рамках Территориальной программы;

структура тарифа - перечень видов расходов МО по статьям экономической классификации, подлежащих финансированию из средств ОМС;

медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг;

случай госпитализации - случай лечения в стационарных условиях и (или) условиях дневного стационара, в рамках которого осуществляется ведение одной медицинской карты стационарного больного, являющийся единицей объема медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;

высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) -  медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи и включающая в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники;

посещение (в том числе при оказании медицинской помощи в неотложной форме) - единица объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях с профилактической и лечебной целью, которая используется для планирования нормативов объема и финансового обеспечения в рамках Территориальной программы;

обращение по поводу заболевания - законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее 2 посещений по поводу одного заболевания.

 Под законченным случаем в амбулаторных условиях понимается объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, улучшение, направление пациента в дневной стационар, на госпитализацию в круглосуточный стационар;

клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов);

клинико-профильная группа (КПГ) - группа КСГ и (или) отдельных заболеваний, объединенных одним профилем медицинской помощи;

базовая ставка - средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный на основе нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных Территориальной программой (средняя стоимость законченного случая лечения);

коэффициент относительной затратоемкости - устанавливаемый настоящими рекомендациями коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной клинико-статистической группы заболеваний или клинико-профильной группы заболеваний к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке);

поправочные коэффициенты - устанавливаемые на территориальном уровне: управленческий коэффициент, коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи, коэффициент сложности лечения пациентов;

управленческий коэффициент - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий корректировать тариф клинико-статистической группы с целью управления структурой госпитализаций и (или) учета региональных особенностей оказания медицинской помощи по конкретной клинико-статистической группе;

коэффициент уровня оказания медицинской помощи - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов в зависимости от уровня оказания медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара;

коэффициент подуровня оказания медицинской помощи - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций, относящихся к одному уровню оказания медицинской помощи, обусловленный объективными причинами;

коэффициент сложности лечения пациентов - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, устанавливаемый в отдельных случаях в связи со сложностью лечения пациента, и учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи;

коэффициент дифференциации Республики Дагестан - устанавливаемый на федеральном уровне коэффициент, отражающий  более высокий уровень заработной платы и индекса бюджетных расходов, равный для Республики Дагестан 1,006;