ТАРИФНОЕ СОГЛАШЕНИЕ
НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ НА ТЕРРИТОРИИ
РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН
на 2020 год
г. Махачкала «30» декабря 2019 г.
- Общие положения
1.1.Представители сторон, заключивших Тарифное соглашение,
Министерство здравоохранения Республики Дагестан в лице:
Министра здравоохранения Республики Дагестан (председателя Комиссии) Гаджиибрагимова Джамалудина Алиевича;
Статс-секретаря-заместителя министра здравоохранения Республики Дагестан Рамазанова Мазая Базукаевича;
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан в лице:
Первого заместителя директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (заместителя председателя Комиссии) Бутаева Рафика Шахабудиновича;
Заместителя директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан Ахмедова Махмуд-Апанди Гаджимагомедовича;
Председателя Дагестанской республиканской организации профсоюзов работников здравоохранения Российской Федерации Бучаевой Зумруд Камиловны;
Заместителя председателя Дагестанского республиканского союза организаций профсоюзов Билалова Мусы Исаевича;
Директора филиала АО «Макс-М» в г. Махачкале (по согласованию) Рагимова Ашрафа Сиражудиновича;
Директора филиала акционерного общества «ВТБ медицинское страхование» (по согласованию) Гамзаева Ахмеда Магомедкадиевича;
Президента республиканской общественной организации «Ассоциация врачей Дагестана» (по согласованию) Муртазалиева Магомеда Гитиновича;
Председателя отделения Первой Общероссийской ассоциации врачей частной практики в Республике Дагестан Аскерханова Гамида Рашидовича,
именуемые в дальнейшем Стороны, в соответствии с частью 2 ст. 30 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» заключили настоящее Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Дагестан (далее – Тарифное соглашение) о нижеследующем.
1.2. Нормативные правовые акты
Тарифное соглашение разработано в соответствии с:
Федеральными законами:
от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Закон № 323-ФЗ);
от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон №326-ФЗ);
постановлениями Правительства Российской Федерации:
от 05.05.2012 № 462 «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования»;
от 10 декабря 2018 № 1506 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов»;
постановлениями Правительства Республики Дагестан:
от ___ ________.2018 № «Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов»;
приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации:
от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС);
от 17.05.2012 № 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи»;
приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации:
от 06.12.2012 № 1011н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра»;
от 10.08.2017 № 514н «О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних»;
от 13.10.2017 №804н (с изм. от 12.07.2018) "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" (далее - Номенклатура);
от 15.02.2013 № 72н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации»;
от 11.04.2013 № 216н «Об утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью»;
от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи»;
от 26.10.2017 № 869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения»;
от 22.01.2016 № 36н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи»;
от 29 декабря 2014г. № 930н «Об утверждении порядка организации оказания высокотехнологической медицинской помощи с применением специализированной информационной системы»;
приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования:
от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»;
от 18.11.2014 № 200 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения»;
Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленными совместным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21.11.2018 г. № 11-7/10/2-7543 и № 14525/26-1/и (далее - Методические рекомендации); иными нормативными правовыми актами.
1.3. Предмет Тарифного соглашения
1.3.1. Предметом Тарифного соглашения является тарифное регулирование оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2019 год, утвержденной постановлением Правительства Республики Дагестан, в части Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Программа, Территориальная программа).
1.3.2. Тарифное соглашение устанавливает тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы, способы оплаты медицинской помощи, порядок формирования и применения тарифов на оплату медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), структуру тарифов и состав расходов, включаемых в тарифы на оплату медицинской помощи, размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.
1.3.3. Тарифное соглашение и тарифы применяются для расчетов за медицинскую помощь, оказанную в соответствии с Территориальной программой застрахованным лицам на территории Республики Дагестан, а также застрахованным на территории иных субъектов Российской Федерации по видам и условиям оказания медицинской помощи, установленным базовой программой ОМС.
1.3.4. Тарифное соглашение распространяется на всех участников ОМС при выполнении Территориальной программы.
1.3.5. Рассмотрение тарифов и формирование Тарифного соглашения в соответствии с законодательством Российской Федерации, осуществляется Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Дагестан, образованной постановлением Правительства Республики Дагестан от 31 мая 2012 г. № 194 ( в ред. от 14.11.2019 г. №290) (далее - Комиссия).
1.3.6. Оплата медицинской помощи, оказанной в рамках Территориальной программы, производится в соответствии с заключенными договорами на оказание и оплату медицинской помощи в сфере ОМС, Правилами обязательного медицинского страхования, настоящим Тарифным соглашением, а также иными нормативными правовыми документами в сфере ОМС, утвержденными в установленном порядке.
1.3.7. Реализация Территориальной программы обеспечивается в соответствии с трехуровневой системой организации медицинской помощи.
Уровень оказания медицинской помощи для медицинских организаций устанавливается дифференцировано:
I уровень оказания медицинской помощи для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организации, оказывающих населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа):
первичную медико-санитарную помощь;
и (или) специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь по 4 профилям, включая терапевтический, хирургический и педиатрический профиль;
и (или) скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь;
II уровень оказания медицинской помощи - для медицинских организаций, имеющих в своей структуре отделения и (или) центры, оказывающие в том числе специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь по 5 и более профилям медицинской помощи и (или) населению нескольких муниципальных образований, а также для специализированных больниц, больниц скорой медицинской помощи, центров, диспансеров;
III уровень оказания медицинской помощи (медицинские организации и (или) структурные подразделения медицинских организаций, оказывающие населению высокотехнологичную медицинскую помощь).
1.4. Основные понятия и термины
В рамках настоящего Тарифного соглашения используются следующие основные понятия и их определения:
ОМС - обязательное медицинское страхование;
ТФОМС РД - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан;
СМО (страховая медицинская организация) - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности и включенная в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Дагестан;
МО (медицинская организация) - юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, и включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования Республики Дагестан;
тариф на медицинскую услугу – денежная сумма, определяющая уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинской организации, связанных с оказанием медицинской помощи в рамках Территориальной программы;
структура тарифа - перечень видов расходов МО по статьям экономической классификации, подлежащих финансированию из средств ОМС;
медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг;
случай госпитализации - случай лечения в стационарных условиях и (или) условиях дневного стационара, в рамках которого осуществляется ведение одной медицинской карты стационарного больного, являющийся единицей объема медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;
высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) - медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи и включающая в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники;
посещение (в том числе при оказании медицинской помощи в неотложной форме) - единица объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях с профилактической и лечебной целью, которая используется для планирования нормативов объема и финансового обеспечения в рамках Территориальной программы;
обращение по поводу заболевания - законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее 2 посещений по поводу одного заболевания.
Под законченным случаем в амбулаторных условиях понимается объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, улучшение, направление пациента в дневной стационар, на госпитализацию в круглосуточный стационар;
клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов);
клинико-профильная группа (КПГ) - группа КСГ и (или) отдельных заболеваний, объединенных одним профилем медицинской помощи;
базовая ставка - средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный на основе нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных Территориальной программой (средняя стоимость законченного случая лечения);
коэффициент относительной затратоемкости - устанавливаемый настоящими рекомендациями коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной клинико-статистической группы заболеваний или клинико-профильной группы заболеваний к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке);
поправочные коэффициенты - устанавливаемые на территориальном уровне: управленческий коэффициент, коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи, коэффициент сложности лечения пациентов;
управленческий коэффициент - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий корректировать тариф клинико-статистической группы с целью управления структурой госпитализаций и (или) учета региональных особенностей оказания медицинской помощи по конкретной клинико-статистической группе;
коэффициент уровня оказания медицинской помощи - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов в зависимости от уровня оказания медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара;
коэффициент подуровня оказания медицинской помощи - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций, относящихся к одному уровню оказания медицинской помощи, обусловленный объективными причинами;
коэффициент сложности лечения пациентов - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, устанавливаемый в отдельных случаях в связи со сложностью лечения пациента, и учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи;
коэффициент дифференциации Республики Дагестан - устанавливаемый на федеральном уровне коэффициент, отражающий более высокий уровень заработной платы и индекса бюджетных расходов, равный для Республики Дагестан 1,006;
ГБУ РД
"Республиканский центр
реабилитации"